Scheda Prova di Emergenza e Evacuazione
In data
alle ore
presso

Il personale ha ricevuto istruzioni operative del P.E.?

Fasi da valutare

FaseDescrizioneRispostaTimer
1 TEMPO PER RAGGIUNGERE IL LUOGO DELL’EVENTO - TUTTI PRESENTI
0h 0m 0s
2UTILIZZO ESTINTORI - N°
3SGANCIO ENERGIA ELETTRICA - SGANCIO EFFETTUATO
4UTILIZZO IDRANTI - N°
5INTERCETTAZIONE VALVOLA GAS - EFFETTUATA
6DECISIONE DI EVACUAZIONE
7COMUNICAZIONE AI DIPENDENTI
8TELEFONATE PREVISTE DAL P.E.
9RAGGIUNGIMENTO LUOGO DI RACCOLTA - ESODO COMPLETATO
10APPELLO - ESEGUITO
11 PROVA DI EMERGENZA AMBIENTALE - ()

Intervento Primo Soccorso?

RSPP/ASPP: firma

Lavoratori partecipanti

N.COGNOME E NOMEFIRMAFUNZIONE
1.
2.
3.

Descrizione di quanto accaduto